Formularz zgłoszeniowy

Imię:

Nazwisko:

Tytuł:

Specjalizacja:

Nazwa instytucji:

Ulica:

Miejscowość:

Kod pocztowy:

Telefon:

E-mail:

Faktura VAT

Nazwa:

Ulica:

Kod pocztowy:

Miejscowość:

NIP:

Potwierdzam udział w IV Wiosennej Konferencji Alergologii i Pneumonologii Dziecięcej 23-24 marca 2018:

Koszt konferencji do 31.12.2017 (250.00zł brutto)
Koszt konferencji po 31.12.2017 (350.00zł brutto)
Koszt konferencji dla osób do 35 roku życia (150.00zł brutto)

Rezerwacja noclegów - indywidualnie we własnym zakresie.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym zgłoszeniu dla potrzeb niezbędnych do informowania o konferencjach i zjazdach organizowanych przez firmę Pharma2Pharma (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997o ochronie danych osobowych Dz. U. Nr 133, poz. 883).

Akceptuje warunki Regulaminu