home
program
rejestracja
warsztaty
komitet naukowy
lokalizacja
hotele
kontakt
Formularz zgłoszeniowy
Imię:
Nazwisko:
Tytuł:
Brak
Prof.
Doc.
Dr
Pielęgniarka
Student
Specjalizacja:
Nazwa instytucji:
Ulica:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Telefon:
E-mail:
Faktura VAT
Nazwa:
Ulica:
Kod pocztowy:
Miejscowość:
NIP:
Potwierdzam udział w IV Wiosennej Konferencji Alergologii i Pneumonologii Dziecięcej 23-24 marca 2018:
Koszt konferencji do 31.12.2017 (250.00zł brutto)
Koszt konferencji po 31.12.2017 (350.00zł brutto)
Koszt konferencji dla osób do 35 roku życia (150.00zł brutto)
Rezerwacja noclegów - indywidualnie we własnym zakresie.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym zgłoszeniu dla potrzeb niezbędnych do informowania o konferencjach i zjazdach organizowanych przez firmę Pharma2Pharma (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997o ochronie danych osobowych Dz. U. Nr 133, poz. 883).
Akceptuje warunki
Regulaminu